|
No.
|
Jenis Klaim
|
Jenis Dokumen
|
|
1
|
OBAT |
- Surat Rujukan dari PPK Tingkat I
- Fotocopy KPK yang berlaku
- Keterangan Aktif Bekerja
- Kuitansi asli dari apotek beserta perincian obat
- Fotocopy resep dokter (untuk kasus tertentu)
- Fotocopy KTP yang berlaku
- Surat Kuasa bermaterai, apadila dikuasakan
|
|
2
|
BIAYA LABORATORIUM / RADIOLOGI / PENUNJANG DIAGNOSTIK LAINNYA |
- Surat Rujukan dan PPK Tingkat I
- Fotocopy KPK yang berlaku
- Keterangan Aktif Bekerja
- Kuitansi asli beserta perincian/hasilnya
- Fotocopy pengantar dari dokter (untuk kasus tertentu)
- Fotocopy KTP yang berlaku
- Surat Kuasa bermaterai, apabila dikuasakan
|
|
3
|
EMERGENCY |
- Fotocopy KPK yang berlaku
- Keterangan Aktif Bekerja
- Kuitansi asli dari RS, Apotek, Lab, dsb. Beserta perincian hasilnya
- Resume Medik yang diisi lengkap
- Fotocopy / KTP yang berlaku
- Surat Kuasa bermaterai, apabila dikuasakan
|
|
4
|
PERSALINAN NORMAL |
- Fotocopy KPK yang lama
- Fotocopy KPK yang baru
- Keterangan Aktif bekerja
- Kuitansi asli dari RS,RB, Bidan
- Keterangan Kelahiran
- Fotocopy Surat Nikah
- Fotocopy KTP yang berlaku
- Surat Kuasa bermaterai, apabila dikuasakan
|
|
5
|
PERSALINAN DG.PENYULIT / OPERASI CAESAR |
- Fotocopy KPK yang lama
- Fotocopy KPK yang baru
- Keterangan Aktif bekerja
- Kuitansi asli dari RS, RB, apotek, lab, dsb, beserta perincian/hasilnya
- Resume Medik yang diisi lengkap
- Keterangan Kelahiran
- Fotocopy Surat Nikah
- Fotocopy KTP yang berlaku
- Surat Kuasa bermaterai apabila dikuasakan
|